Versicherung

Versicherungen - unsere Empfehlungen

Als Berufsverband liegt uns eine angemessene wirtschaftliche und rechtliche Absicherung unserer Mitgliedshebammen am Herzen. Adäquate berufsspezifische Versicherungen tragen maßgeblich dazu bei.

Für freiberuflich tätige Hebammen besteht eine gesetzlich verankerte Pflicht, eine Berufshaftpflichtversicherung abzuschließen. Dabei ist es unerheblich, ob die Geburtshilfe Teil Ihres Tätigkeitsspektrums ist oder nicht.

Eine Rechtsschutzversicherung sollten neben fahrlässig, auch vorsätzlich begangene Delikte absichern. Hierfür ist der Abschluss einer ausreichenden Spezial-Strafrechtschutzversicherung notwendig. Eine Hebamme sollte sich möglichst frühzeitig und vor einer gerichtlichen Auseinandersetzung von einem frei wählbaren und kompetenten Fachanwalt für Strafrecht fachkundig beraten lassen können. Die Kostenübernahme muss in der Rechtsschutzversicherung enthalten sein.

Wichtig!
Die geburtshilflich tätige Hebamme sollte bei der Berufshaftpflicht- und der Rechtsschutzversicherung mit Strafrechtschutz selbst Versicherungsnehmerin sein und einen eigenen Maklervertrag mit dem vertretenden Makler abgeschlossen haben.

Seit Januar 2017 sind wir in der glücklichen Lage, die Versicherungsmakler Barbara und Wilfried Kammerer Barbara Kammerer Versicherungsmakler als kompetente und zuverlässige Kooperationspartner an unserer Seite zu haben. Neben einer kompetenten Beratung können sie unseren Mitgliedern ein individuelles Versicherungskonzept für den persönlichen beruflichen Bedarf anbieten. Außerdem haben wir für unsere Mitglieder z.T. Sonderkonditionen für berufsspezifische Versicherungen ausgehandelt (siehe Mitgliederlogin). Für die Zukunft ist uns eine transparente und saubere Kooperation im Sinne unserer Mitgliedsfrauen mit unserem Kooperationspartner besonders wichtig.

Um Fristen einzuhalten und um sich zu informieren, nehmen Sie bitte frühzeitig und unverbindlich Kontakt zu unserem Kooperationspartner Barbara Kammerer Versicherungsmakler auf. Ihr Ansprechpartner: Wilfried Kammerer, Telefon: 0911-6326881 oder E-Mail: Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein!

 

Berechnungsbeispiel Sicherstellungszuschlags

Allianz mit Geburtshilfe ab 01.07.2018
Hebamme ist Vertragsnehmerin, Neuabschlüsse, 30 Jahre Nachhaftung
3 Mio. € Personen-
und Sachschaden
5 Mio. € Personen-
und Sachschaden
7,5 Mio. € Personen-
und Sachschaden 
10 Mio. € Personen-
und Sachschaden
Haftpflichtprämie (brutto)* 9.335,40 10.735,70 € 11.669,21 € 12.369,43 €
Abzug für private Versicherungsbestandteile entfällt entfällt entfällt entfällt
Abzug: 5% für Police ohne GH -466,77 € -536,79 € -583,46 € ­‐618,47 €
Abzug: 7,5% für Privatversicherte/Selbstzahler -700,61 € -805,18 € -875,19 € ­‐927,71 €
Abzug: 1.000 € Haftpflichtkostenbestandteile in
geburtshilflichen Gebührenpositionen vor 01.07.2010
-1.000,00 € -1.000,00 € -1.000,00 € -1.000,00 €
Summe aller Abzüge = Eigenanteil den Hebammen zahlt 2.166,93 € 2.341,97 € 2.458,65 € 2.546,18 €
Auszahlungsbetrag des GKV für
Sicherstellungszuschlag pro Jahr
7.168,47 €  8.393,73 € 9.210,56 € 9.823,25 €
Einbehalt bis Unterlagen vollständig -250,00 € -250,00 € -250,00 € -250,00 €

 

FAQ zum Sicherstellungszuschlag 

Wann kann der Sicherstellungzuschlag beantragt werden?

Wann kann der Sicherstellungzuschlag bei einem eigenen Versicherungsvertrag über ein Jahr (ohne Wechselmöglichkeiten und unabhängig vom Versicherungsbeginn), beantragt werden, um mit Hilfe des Sicherstellungszuschlages möglichst zeitnah die Versicherungssumme zu refinanzieren?

Als Hebamme mit einem Versicherungsvertrag ohne Wechselmöglichkeit der Versicherungsform, kann unabhängig von Quartalen – mit dem Nachweis von vier geburtshilflichen Leistungen bzw. drei geburtshilflichen Leistungen und einer abgesagten Geburt (Nachweis durch Behandlungsvertrag) sofort der Ausgleich für die gesamte Jahresprämie beantragt werden. Voraussetzung ist, dass die vier (drei) geburtshilflichen Leistungen nebst Rechnungsbegleichung durch die Krankenkassen nachgewiesen werden können. Die Zahlungsform ist unerheblich, wenn neben der Versicherungspolice die Rechnung der Versicherung vorgelegt wird.

Wie wirken sich die Zuschläge bei unterjähriger Zahlungsweise aus?

Wie wirken sich die Zuschläge bei unterjähriger Zahlungsweise aus, wenn z.B. bei halbjährlicher Zahlung 3% zur Versicherungssumme hinzukommen? Werden diese Zuschläge bei der Berechnung des Sicherstellungzuschlages mitberechnet oder abgezogen?

Zuschläge wie Ratenzuschläge werden bei der Berechnung des Ausgleiches der Haftpflichtkosten nach §134a SGB V nicht berücksichtigt. Es wird von dem jeweiligen Jahresbeitrag ausgegangen.

Wie lange kann der Sicherstellungszuschlag beantragt werden?

Wie lange kann der Sicherstellungszuschlag beantragt werden?

Der Sicherstellungszuschlag kann rückwirkend vier Jahre im Nachhinein beantragt werden.

Welche Auswirkungen hat die Bewertung des Schiedsspruches als grundgesetzwidrig, soweit Hausgeburtshebammen darin verpflichtet werden, ein externes Audit durchzuführen? Kann die einzelne Hebamme hierauf gestützt das externe Audit verweigern?

Folgende Anfrage wurde an den DFH gestellt:

Als Hausgeburtshebamme habe ich entsprechend den derzeitigen Qualitätsnachweisen des Hebammenhilfevertrag, …die geforderte QM-Schulung (mind. 6 Fortbildungsstunden) besucht, …ein QM Handbuch erstellt, dass regelmäßig geführt und aktualisiert wird, …die geforderten internen Audits, Selbstbewertung mit dem Beiblatt 1 "Auditbogen", durchgeführt.

Aufgrund des Gutachtens vom 30.03.2017, das die rechtliche Zulässigkeit der Verpflichtung von Hausgeburtshebammen zur regelmäßigen Durchführung eines externen Audits überprüft hat und zu dem Ergebnis gekommen ist, dass diese Verpflichtung rechts- und grundgesetzwidrig ist, habe ich das externe Audit bisher nicht durchgeführt.

Kann ich den Sicherstellungszuschlag ab dem Jahr 2018 (Verpflichtung zum externen Audit) mit der eidesstattlichen Erklärung beantragen?

Antwort:

Im Ergebnis vorweg muss die Empfehlung für die einzelne Hebamme in jedem Fall sein, unabhängig von den im Gutachten angesprochenen rechtlichen Bewertungen sich gemäß der Regelungen im Vergütungsvertrag zu verhalten. Alles andere stellt eine nachhaltige Gefährdung des wirtschaftlichen Handelns dar.
Diese Empfehlung erstreckt sich auch auf die Durchführung des externen Audits.

a) Sicherstellungszuschlag trotz Fehlens des externen Audits ?

Es ist insbesondere dringend davon abzuraten, wahrheitswidrig das Vorliegen der vom Spitzenverband-GKV abgefragten Anforderungen des QM zu behaupten.

Bei Beantragung des Sicherstellungszuschlages muss die beantragende Hebamme bestimmte Voraussetzungen erfüllen. Diese werden im Rahmen des aktuellen vom Spitzenverband GKV verwendeten Formulars auch abgefragt. Eine Frage hierbei ist, ob die Qualitätsanforderungen nach der Vergütungsvereinbarung (Anlage 3 des Vertrages) erfüllt sind. Ausdrücklich wird auch das Nachweisverfahren gemäß Anhang 3 b und damit die im Rahmen der Überprüfungsphase geltenden Verpflichtung zum externen Audit genannnt.

Im aktuellen Formular ist die Vollständigkeit auch hinsichtlich des Audits an Eides statt zu versichern !

Auf dem Formular wird bereits darauf hingewiesen, dass bei fehlender vollständiger Bestätigung der Antrag nicht bearbeitet wird (sprich: der Sicherstellungszuschlag nicht ausbezahlt).

Die denkbaren Konsequenzen bei fehlendem externen Audit sind also folgende:

a) Führt die Hebamme das externe Audit nicht aus und gibt sie dies gegenüber dem Spitzenverband GKV an, wird sie den Sicherstellungszuschlag nicht ausbezahlt erhalten.

b) Führt die Hebamme das externe Audit nicht aus, kreuzt jedoch wahrheitswidrig an, dass sie die erforderlichen Qualitätsnachweise erbracht habe, gibt sie eine falsche eidesstattliche Versicherung ab.

Diese ist jedoch mit erheblichen Sanktionen bedroht:

- Eine Folge könnte die Vertragskündigung seitens des GKV Spitzenverband sein (so dass die entsprechende Hebamme nicht mehr Vergütungsansprüche gegen die gesetzliche Krankenkassen geltend machen könnte).

- Zudem stellt sich die Frage, inwieweit eine solche falsche eidesstattliche Versicherung nicht sogar den Straftatbestand des § 156 StGB erfüllen könnte (der einen Strafrahmen von Geldstrafe bis zu Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren ausweist).

- Zudem hätte die Hebamme dann über das Vorliegen der Voraussetzungen für die Zahlung getäuscht. Damit läge in einer Handlung auch noch ein Betrug – mit entsprechenden erwartbaren straf- und berufsrechtlichen Konsequenzen.

Diese aufgelisteten Maßnahmen gegen die Hebamme können gleichzeitig angewendet werden, es ist also nicht eine Frage eines Entweder/Oder.

b) Vergütungsabrechnung trotz fehlendem externen Audits

Nicht nur die Zahlung des Sicherstellungszuschlages, sondern insgesamt die Vergütung der erbrachten Hebammenleistungen durch die gesetzliche Krankenkasse ist gem. Vergütungsvertrag an die Maßnahmen zur Qualitätssicherung gekoppelt. Dies entspricht den Vorgaben des Gesetzgebers, der zur Begründung einer solche Verpflichtung in § 134 a SGB V einen Absatz 1 a) eingefügt hatte, der diese Forderung als Vertragsbestandteil festlegt.

Voraussetzung für die Leistungsverpflichtung der gesetzlichen Krankenkassen ist die Einhaltung der im Vertrag niedergelegten Voraussetzungen (und hierzu gehört die Durchführung des Qualitätsmanagements nach den vollständigen Vorgaben). Selbst wenn sich eine Hebamme also dazu entschließen würde, keinen Sicherstellungszuschlag zu beantragen, würde sie damit nicht von der Verpflichtung frei, ein externes Audit durchzuführen. Denn ohne das externe Audit kann sie nicht nur keinen Sicherstellungszuschlag verlangen, sondern insgesamt nicht mit den gesetzlichen Krankenkassen abrechnen.

Erneut gilt: wenn im Rahmen einer Überprüfung festgestellt wird, dass die Voraussetzungen für die Leistungsverpflichtung nicht vorliegen (weil es z.B. am dem externen Audit fehlt), riskiert die Hebamme auch in dieser Konstellation die Kündigung des Vergütungsvertrages mit ihr.

Problematisch in einem solche Fall wäre auch, dass im Leistungsbereich des Sozialversichungsrechts ein extrem formalistischer Ansatz herrscht: wenn die Voraussetzungen für eine Zahlungspflicht nicht bestehen, spielt es keine Rolle, ob die für die Patientin/Schwangere/betreute Frau erbrachte Leistung grundsätzlich eigentlich von der Krankenkasse zu zahlen gewesen wäre. Wenn auch nur eine (formale) Voraussetzung der Zahlungspflicht fehlt, ist die Vergütung der Krankenkasse zu Unrecht erfolgt.

Dies hat weitere erhebliche negative Auswirkungen über die Zahlungsverweigerung selbst hinaus:

- Die jeweiligen Krankenkassen können die bereits bezahlten Vergütungen zurückfordern (und zwar für einen Zeitraum von bis zu fünf Jahren nach hinten)

- Die Krankenkasse hätte im Vertrauen auf das Vorliegen aller Zahlungsvoraussetzungen geleistet. Da aber eine Voraussetzung (nämlich die Einhaltung der Vorgaben zum QM) nicht erfüllt ist, könnte dies gleichfalls als Betrugs bewertet und ein Ermittlung-/Strafverfahren eingeleitet werden.

Zusammengefasst sehen wir keine Konstellation, in der wir der einzelnen Hebamme raten können, die nach unserer Auffassung nach rechtsfehlerhaft gesetzte Verpflichtung zur Durchführung eines externen Audits tatsächlich in Eigenverantwortung zu umgehen.

Hierbei ist auch zu berücksichtigen, dass wesentliches Argument es war und ist, dass die gesamten Regelungen im Schlichtungsverfahren gesetzt wurden. Ob aber tatsächlich die Schlichtungsstelle die Kompetenz hat, in die Berufsrechte einzugreifen, halten wir nach wie vor für fraglich. Andererseits ist zu berücksichtigen, dass im Falle einer Vereinbarung zwischen den Verbänden und dem Spitzenverband GKV selbst (also ohne Einschaltung der Schlichtungsstelle) eine solche Regelung wohl wirksam festgelegt hätte werden können.

Gegen unser Rechtsverständnis wird daher eingewandt, dass es eine relativ formalistische Betrachtungsweise ist – die sich eventuell bei den nächsten Verhandlungen über die Vergütungsvereinbarung mit dem Spitzenverband GKV überholen könnte. Auch unter diesem Gesichtspunkt können wir der einzelnen Hebamme aber nur anraten, sich vertragsgerecht zu verhalten.

Az: 111/16
DD-Nr. 1686-19
Stand: 01.11.2019
Welche Auswirkungen hat die Bewertung des Schiedsspruches als grundgesetzwidrig, soweit Hausgeburtshebammen darin verpflichtet werden, ein externes Audit durchzuführen? Kann die einzelne Hebamme hierauf gestützt das externe Audit verweigern ?


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